コーヒー　焙煎　プレゼント応募フォーム　ばいせんや応援団　（珈琲の友　ばいせんや）

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以下のご記入をして、ご応募ください。

第二弾　コロンビア・ブカラマンガ・スプレモ　250gプレゼント

■２名様にプレゼント
■応募期間　３月１５日から３月３１日まで
■抽選　４月１日（日曜日）
■発表　４月２日（月曜日）以降のばいせんや応援団トップページ

お名前*	（例）斎田　安海
ふりがな	（例）さいだ　あみ
性別	男女
生年月日	年（西暦）月日　半角数字　（例）1995年04年05日
ご住所*	郵便番号　半角数字　（例）492-8237
都道府県	（例）愛知県
それ以降の住所
電話番号	半角数字　（例）0587-23-1056
E-mail*	（例）webmaster@baisenya.net
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